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下颌阻生智齿拔除断根处理的探讨
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  【摘要】 目的:了解下颌阻生智齿拔除术后遗留断根发病情况并进行统计学分析,为临床诊疗提供参考。方法:对75名行下颌阻生智齿拔除术遗留断根的患者,在术后1、3、5、8年内通过体格检查、X-ray方法观察患处发病情况。结果:下颌阻生智齿拔除术后断根遗留与否,与该部位病变发生无统计学意义。结论:在下颌阻生智齿拔除过程中出现断根且断根周围没有炎症,若取出困难,断根可遗留于牙槽窝内。

  [关键词] 下颌阻生智齿拔除术;断根;治疗;探讨
  [中图分类号] R781 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2011)11(c)-176-02
  
  Discussion of the mandibular impacted wisdom tooth root pruning treatment
  YANG Linchun, CHU Jianqiang
  Department of Stomatology, the First Hospital of Fangshan City, Beijing 102400, China
  [Abstract] Objective: To understand the mandibular impacted wisdom tooth extraction after the incidence of root pruning and statistical analysis, provide a reference for clinical treatment. Methods: Observed seventy-five patients who impacted wisdom tooth extraction line jaw surgery but tooth root pruning, during 1、3、 5 、8 years after surgery, used physical examination, X-ray observed to analyze the complication incidence. Results: The realationg beteen the postoperative mandibular impacted wisdom tooth extraction or remain and complication had no significant statistically. Conclusion: The mandibular impacted wisdom tooth extraction process appear tooth root pruning and there haven't inflammation, if difficult to remove, root pruning can be remain alveolar fossa.
  [Key words] Mandibular impacted wisdom tooth extraction surgery; Tooth root pruning; Treatment; Clinical discussion
  人类种系发生和演化的过程中,随着食物种类的变化,带来咀嚼器官的退化,造成颌骨长度与牙列所需长度的不协调。下颌第三磨牙是牙列中最后萌出的牙,因萌出位置不足,可导致程度不同的阻生。阻生智齿及智齿萌出过程中,牙冠可部分或全部被龈瓣覆盖,龈瓣与牙冠之间形成较深的盲袋,食物及细菌极易嵌塞于盲袋内;加之冠部牙龈常因咀嚼食物而损伤,形成溃疡。当机体抵抗力下降,局部细菌毒力加强时可引起智齿冠周炎[1]。若智齿不拔除,冠周炎常反复发做。另外向前倾斜的阻生智齿,因经常在邻牙间积存食物,易发生邻牙(下颌第二磨牙)龋坏。所以下颌阻生智齿拔除是现代口腔颌面外科学最常见的手术之一,而下颌阻生智齿解剖位置比较特殊,所处的位置在口腔后方,拔牙时使用拔牙器械受限,易造成口角、邻牙及对牙 损伤;颊侧骨板较厚较致密,不利于去骨;根尖区距下牙槽神经及下牙槽动脉较近,拔除过程中易损伤血管和神经,虽然锥形束CT能确定下颌阻生智齿与下牙槽神经管的关系,降低下牙槽神经损伤的发生率,但是锥形束CT在全国普及还有一定难度[2];另外下颌阻生智齿所处的下颌角骨质薄弱,使用牙挺用力过大也有下颌角部骨折的风险。所以笔者一直在考虑如果阻生智齿拔除过程中断根取出难度较大,且断根周围没有炎症,为了减少患者痛苦,减少并发症的发生,是否可以将断根遗留于牙槽窝内,值得临床探讨,因此,2003~2008年,笔者对拔除阻生智齿且遗留牙根的患者75例进行长期追踪,随访时间为3~8年,术后患者无一例有不良反应。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  本组75例,75颗患牙。其中,男性41例,女性34例。年龄最大39岁,最小19岁,平均28.6岁。患者均因阻生智齿在本院行智齿拔除术过程中牙根折断,遗留于牙槽窝中。
  1.2 X线检查
  术前X线显示断根与不同阻生牙关系,智齿多为低位阻生。结合拔除牙根断面与术后牙槽窝影像,其中牙根弯曲者多达45颗,占60%,遗留牙根长度52例在根尖的1/3以下,21例在根中1/2到根尖的1/3,2例略大于根中1/2。且根尖区没有炎症破坏。
  1.3 病程拔牙方法
  术前常规拍摄X线片了解牙根形态及阻生情况,并进行阻力分析,制定手术方案。术前告知患者,下颌阻生智齿解剖位置特殊,若在拔牙过程中出现断根,且不易取出时,可保留在牙槽窝中,本院长期追踪,发现问题免费解决,患者知情同意。手术方法采用挺出法、劈开法(斜劈法、纵劈法)、增隙法、去骨法、涡轮钻法。患者在牙椅上仰卧位,使下颌牙合平面与术者肘部等高或略低,常规漱口、1%碘酊消毒、铺无菌孔巾,用2%盐酸利多卡因注射液行下牙槽神经、舌神经、颊长神经阻滞麻醉,麻醉显效后,用阿替卡因肾上腺素注射液进行智齿颊侧近远中注射,翻起黏骨膜瓣,显露被拔智齿。必要时去骨、劈冠和应用高速窝轮机牙钻,钻去智齿近中冠清除阻力等方法,用牙挺拔除阻生牙后,若发生断根,若断根周围没有炎症则不予取出,直接复位龈片缝合创口[3]。术后服用头孢拉定胶囊,甲硝唑片3 d。
  1.4 观察方法
  对遗留断根的病例均详细记录患者的基本情况,拔牙前的临床症状与牙位牙况;拔牙术中所见牙根形态、断根部位及其临近关系;术后自觉症状、并发症和牙创愈合情况。所有断根遗留病例术中及术后每次复查均拍X线片,以了解遗留断根全貌及动态。常规术后第1、3、5、8年定期复查。
  1.5 观察标准
  正常:经临床观察复查,患者术后无任何自觉、刺激、诱发症状,拔牙创一期愈合,无功能障碍。X线摄片断根稳定,骨内无病变。不良:术后患者自感拔牙创及周围区不适,或局部出现红、肿、热、痛等炎症反应,或伴有神经刺激或诱发疼痛症状,拔牙创愈合不良或经久不愈。X线摄片示断根周缘阴影或骨内肉芽肿、囊肿、骨髓炎征象。
  2 结果
  创口愈合良好,75例无任何不适。均未出现任何临床不良症状与骨内继发病变,全部符合正常观察标准。证实下颌阻生智齿拔除术后断根遗留与否,与该部位病变发生无统计学意义。X线检查显示遗留残根动态变化情况见表1。


  3 讨论
  牙拔除术是口腔颌面外科最常用的手术,断根是拔牙术中常发生的并发症之一,对于断根的处理,多主张取出。而有学者观察到,遗留于深部的断根,在颌骨内不会形成死骨而呈一种生理性存在状态。动物实验及临床观察证明,镜下可见被遗留的断根包埋于骨内,牙周膜可包埋断面上,牙骨质可沉积于根断面及根管内。几年以后,在线片上可见断根原位不动或稍向外移位,而且断根会有不同程度的吸收,无任何病变发生。本组75例遗留断根病例,经3~8年的临床观察,结果与上述观点相符合。
  笔者认为,下颌阻生智齿拔除是现代口腔颌面外科学最常见的手术之一,而下颌阻生智齿解剖位置比较特殊,所处的位置在口腔后方,拔牙时使用拔牙器械受限,易造成口角、邻牙及对牙 损伤;颊侧骨板较厚较致密,不利于去骨;根尖区距下牙槽神经及下牙槽动脉较近,拔除过程中易损伤血管和神经;下颌阻生智齿所处的下颌角骨质薄弱,使用牙挺用力过大也有下颌角部骨折的风险,虽然现在拔牙为了减轻拔牙并发症的发生,很少用凿骨劈冠法,多用改良涡轮机法拔牙,但是对断根处理依然难以摆脱对锤子与牙挺的依赖,而在使用锤子与牙挺的过程中难免会发生下牙槽或舌神经损伤、颞下颌关节疼痛、邻牙损伤甚至下颌角骨折[4]。笔者拔除下颌阻生智齿的目的是消除盲袋和消除智齿对邻牙的影响,如果断根在牙槽骨内5 mm以下,根据生物学宽度学说原理,牙龈均可完全覆盖牙根,牙槽骨将遗留残根包埋,消除盲袋和智齿对邻牙的影响,达到拔除下颌阻生智齿的目的。现在医学认为,临床治疗的主要目的是提高患者生活质量,所以如果在拔除下颌阻生智齿过程中,智齿牙根折断,为了减轻患者痛苦,减少重大并发症的发生,同时也减轻手术医师的劳动量,而且对患者健康又没有丝毫影响,因此下颌阻生智齿拔除时对难以取出的,且周围没有炎症的断根是可以不取的。当然在实际操作中,因技术原因的断根应力求避免,断根尽量取除,但是要权衡利弊,对于那些拔除确有困难的断根,拔除过程中发生重大并发症的可能性较大的断根均可遗留,对于遗留断根病例,都应追踪观察,发现问题及时解决[5]。
  [参考文献]
  [1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2003:133.
  [2] 陈全,张晓,张刚,等.锥形束CT在下颌阻生第三磨牙拔除术前诊断应用的初步研究[J].中华口腔医学杂志,2011,46(7):398-402.
  [3] 朱兰省.下颌阻生智齿368 例临床分析[J].医护论坛,2009,16(13):190-193.
  [4] 杨擎天,胡开进,薛洋,等.阻生下颌第三磨牙2种拔出方法的比较[J].实用口腔医学,2010,16(1):71-74.
  [5] 叶华,徐勇.遗留下颌阻生智齿断根的临床观察[J].中国医药指南,2009,7(10):222-223.
  (收稿日期:2011-08-31)


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